（）的减肥调查商谈
我的基本信息 年龄 |
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| 性别 |
男 女 |
| 地址 |
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| 邮箱 |
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| 联系方式 |
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| 职业 |
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| 婚姻状况 |
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| 生育状况 |
子女数 名 / 最后生育年度 年 |
| 生活方式 |
平日工作 夜间工作 交接班工作 其他 站着工作 坐着工作 |
我的体重信息和相关历史| 目前 |
身高 cm / 体重 kg |
| 何时，何种原因开始长胖的呢 | |
| 从小开始 考试时期 工作时期 反弹 没有理由 慢慢的 | |
| 家族中是否有特别胖的呢 | |
| 没有 父亲 母亲 兄弟 姐妹 | |
| 有过减肥的历史吗 | |
| 有 没有 | |
我平时身体的状态（多重选择）| 是否过去有或许现在有的身体疾病？ | |
| 肝炎（携带者） 甲状腺疾患 子宫卵巢疾病 心脏疾病 结核 糖尿病 高血压 做过手术 其他 | |
| 现在正在使用药物吗 | |
| 没有 有 | |
| 平时消化情况 | |
| 没有任何问题 腹胀 胃痛 容易伤食 | |
| 平时食欲 | |
| 非常好 还不错 普通 容易伤食 | |
| 平常大便情况呢 | |
| 没问题 便秘 拉肚子 | |
| 一般起床的时间是什么时候呢 大概是点 |
我的减肥目标体重是| 家里有体重称吗？ | |
| 有 没有 | |
| 需要减去的体重是多少呢 | |
| 5kg以下 5~10kg 10~15kg 15~20kg 20kg以上 | |
| 目标体重是多少呢 大概是kg | |
| 有什么想要说的话吗 | |
 
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